Fecha de nacimiento (mm/dd/yyyy):

¿Cuándo le diagnosticaron EM? (mm/dd/yyyy):

Principales síntomas actuales:

Si usted no está disponible, ¿está bien que dejemos un mensaje detallado sobre esta solicitud en su correo de voz o a otro miembro de la familia?:

Please include a written confirmation of diagnosis of MS from your physician.

What type of transportation do you have now?:

This grant assists with paratransit fees, minor car repairs, and funds transportation toand from neurologist appointment, infusion centers or MS centers, allowing those with MS to seek treatment.

What type of transportation assistance are you requesting?:

Paratransit feesMinor vehicle repairLyftOther, please explain:

Describa cualquier apoyo actual de familiares/amigos:

Complete this section only if requesting transportation from Lyft.

What is your Lyft transportation assistance for?:

Neurologist appointmentInfusion CenterMS Center

In order to qualify for this transportation, you must be able to transfer and get in andout of a vehicle independently, or must be accompanied by a care partner who canassist you in transferring.
All mobility aids must fit in a standard car trunk.
In order to qualify for this transportation, you must have access to a cell phone whichcan send and receive text messages.
This transportation is only available to and from a MS Center, neurologist’s office orinfusion center.

¿Puede realizar la conexión y entrar y salir de un vehículo de forma independiente?:

YesNo

Si no, ¿lo acompañará un compañero de cuidado?:

YesNo

¿Puede enviar y recibir mensajes de texto?:

YesNo

Por la presente libero y eximo de toda responsabilidad a Multiple Sclerosis Foundation, Inc. en relación con todos los reclamos, lesiones, acciones, demandas, juicios, pérdidas, responsabilidad u otros daños en los que pueda incurrir como resultado de la aceptación de bienes o servicios.:

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